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APPROFONDIMENTI Lettera aperta all'onorevole ErminiMazzoni da parte del Dr. Carlo Iannotti: Iper-Prescrizioni e
prescrizioni di farmaci contestati dalle Asl. Si
sta facendo pericolosamente strada un concetto perverso, secondo il quale
viene ritenuto un illecito, o peggio, un reato vero e proprio, il
comportamento del medico che decide di curare i propri pazienti in modo
corretto e solidale secondo scienza e coscienza anteponendo - come è
giusto e doveroso - l'interesse dei pazienti stessi alle necessità
economicistiche del SSN. 1. La scarsa
copertura finanziaria del Servizio Sanitario e cattiva gestione delle
risorse
Il fenomeno della cosiddetta
iper-prescrizione di farmaci da parte dei medici di famiglia è, in realtà,
un fatto privo di un effettivo riscontro oggettivo. Si tratta di un
teorema scaturito da un errato utilizzo della analisi statistica da parte
delle ASL e strumentalmente utilizzato dagli amministratori per tentare di
giustificare lo sfascio cui esi stessi hanno condotto il sistema
sanitario. Non è estraneo al fenomeno un certo pregiudizio dovuto ad una
sostanziale ignoranza medica di chi amministra la sanità. La verità, a
proposito di spesa farmaceutica, è semplicemente questa: le consuete
prescrizioni farmacologiche dei medici a favore dei propri pazienti
appaiono improvvisamente “anomale” solo perché non sono più
sufficientemente coperte dal punto di vista finanziario a causa del
ridotto finanziamento regionale da parte dello Stato in ossequio alla “devolution”.
La mala amministrazione sanitaria locale rende poi ancora più
insufficiente la già scarsa copertura finanziaria.
E' del tutto evidente invece che non sono i medici di base ad
essere diventati tutti spendaccioni, incapaci o corrotti da un po' di
tempo a questa parte. E’ vero invece che la
quotidiana, normale (e meritoria) attività dei medici al servizio
della collettività viene sfrontatamente additata come esosa in modo del
tutto pretestuoso ed ingiustificato. Come potrebbe peraltro la spesa
farmaceutica essere responsabile del tracollo del sistema se essa incide
sull'intera spesa sanitaria una percentuale compresa tra il 7 ed il 15% ?
E’ evidente perciò che anche tanto accanimento nei confronti di essa
non è facilmente spiegabile se non si tiene conto del fatto che è forse
l’unico capitolo di spesa rimasto
nelle mani dei medici e non degli amministratori. Ci si accanisce solo nei
confronti di questo capitolo di spesa
per non volere mettere mano agli sprechi del sistema dove realmente
sono. Enormi
capitoli di spreco sanitario sono rappresentati sostanzialmente dal costo
della gestione lottizzata del sistema: convenzionata esterna, consulenze
etc.. Per tentare di contenere una spesa di per se incomprimibile ( e
vorrei vedere che un medico si possa mai rifiutare di curare un malato !)
si sono dapprima individuate una serie di restrizioni
prescrittive stilate in forma di note di appropriatezza da una
Commissione/Agenzia appositamente insediata (CUF/AIFA). Poi si é arrivati
palesemente ad adombrare che l’attività medico-assistenziale venga dai
medici esercitata in maniera genericamente e diffusamente truffaldina. Ad
esempio in una recente dichiarazione apparsa su un quotidiano locale a
proposito di una “farmatruffa” il direttore sanitario dell’ASL Bn1
ha commentato l'episodio accomunando l'eccezionalità della circostanza
alla quotidiana normalità esprimendosi testualmente così: "troppe
ricette, un'anomalia nota". Come si vede l’ossessione del risparmio
ed il pregiudizio nei confronti dei medici di famiglia è ormai tale che
un amministratore non si preoccupa più minimamente di criminalizzare
un'intera categoria accomunando la meritoria attività della stragrande
maggioranza di medici onesti a quella di qualche mela marcia. E nemmeno ci
si rende conto che la delegittimazione della figura del medico di base finisce per di minare la fiducia che è
la base del rapporto medico-paziente, nel quale il medico deve essere il
punto di riferimento per ogni scelta diagnostico-terapeutica. Questa
delegittimazione finisce non solo per danneggiare i cittadini ma diventa un
fattore di lievitazione di spesa poiché quando i pazienti non si fidano
più del proprio medico incrementano le consulenze specialistiche e
moltiplicano gli esami
diagnostici. ·
Ma i nostri
amministratori,mediamente incapaci di gestire e controllare la spesa
sanitari, hanno fatto anche di peggio: sono passati da pesanti
intimidazioni ai fatti. A Milano, nel momento in cui scriviamo, sono stati
denunciati alla Corte dei Conti, per presunto danno erariale, 564 medici
di base dopo che le loro presunte iper-prescrizioni sono passate al vaglio
delle fiamme gialle. L’ultima trovata intimidatoria da parte degli
amministratori è stata infatti quella di delegare i controlli della appropriatezza
delle cure mediche alla Guardia di Finanza (?!). Ma se una delega
di tal sorta suona come esplicita ammissione di incapacità di controllo
da parte delle AL come allora pretendere che dei pur ottimi militari
possano ergersi a giudici in materia di appropriatezza di cure mediche?
L’assessorato della Regione Lombardia, forse improvvisamente
fulminato dalla paradossalità della cosa, ha tentato di metterci una
“pezza” emettendo un comunicato stampa congiunto con i sindacati
medici rappresentativi della maggioranza della categoria ove le parti
hanno dichiarato di concordare sulla “assoluta necessità che ogni
valutazione sulla appropriatezza prescrittiva avvenga nel merito del
singolo professionista e sia operato per il tramite di strumenti tecnico
professionali, essendo inadeguati allo scopo indicatori di tipo
esclusivamente statistico”. Certamente i medici apprezzano l’atto
di risipescenza dell’assessore ma esso
giunge comunque tardivo e non assolve gli amministratori
dall’essere comunque i responsabili
di un fattaccio di tale macroscopica grandezza. Bontà sua, l'assessore ha
anche precisato che “ Ma
in realtà, a dispetto di ogni tentativo di fare dei medici di famiglia il
capro espiatorio di un sistema corrotto e decrepito, l’attività dei
medici di base sul territorio risulta essere invece l’ultimo baluardo
del sistema stesso. Lo dimostra l’alto gradimento di cui godono i medici
di famiglia presso i pazienti. Gradimento più volte rilevato da sondaggi
ad hoc. Sempre che la logica perversa delle ASL non prevalga e ci
costringa a curare i malati con l’acqua di Lourdes! 2. La cultura del sospetto
Ma
analizziamo nel dettaglio il fenomeno messo all'indice come causa unica di
tutti i guai della sanità: la presunta “iperprescrizione” di farmaci.
A cominciare dalla terminologia. Se iper-prescrivere significa
letteralmente prescrivere “di più” dobbiamo allora capire "più"
di chi o di cosa la prescrizione medica è ritenuta essere in eccesso da
parte delle ASL. I casi
teoricamente possibili sono
solo due:
1.
Il medico prescrive
più farmaci di
quanto necessario a curare
una data malattia 2.
Il medico prescrive
farmaci più costosi di quanto necessario per curare una data
malattia. In
entrambi i casi - come è evidente - si
tratta di due aspetti di uno stesso teorema, tanto malizioso quanto privo
di fondamenta, che solo le menti di politicanti ignoranti
potrebbe concepire. Il teorema è il seguente: non è vero che le
risorse economiche investite in sanità sono scarse o mal utilizzate da
che li gestisce. Sono i medici che sprecano risorse. O perché sono
ignoranti o perché sono corrotti. Insomma in nome del primato della
politica, i politici ci hanno prima estromesso dalla gestione della sanità,
poi, sono passati pure ad accusarci dei loro sprechi o peggio delle loro
ruberie. Vorrei obiettare che è ben difficile sostenere che i medici sono
ignoranti considerato il lungo e complesso percorso formativo cui sono
sottoposti. E, quanto all’aggiornamento, da quache anno sussiste per i
medici l’obbligo dell’aggiornamento obbligatorio (ECM). Sempre che non
si voglia mettere in discussione anche questo. Quanto alla così spesso, e
disonestamente adombrata, collusione dei medici con le aziende
farmaceutiche, basterebbero controlli ad hoc e ad personam anziché
perseguire una politica di generalizzata ed irresponsabile
delegittimazione di tutta la categoria. Ma
qual è alla fine l’accusa che gli amministratori muovono ai medici?
L’accusa è che essi prescrivono ingiustificatamente farmaci più
costosi di altri. Perché insomma un medico prescrive un antibiotico di 70
euro se ha a disposizione altri antibiotici che ne costano
invece 6 ? Senza volere fare scienza dei massimi sistemi anche chi
non è addetto ai lavori comprende che già la sola contemporanea
esistenza di farmaci di costo così diverso avrà bene una giustificazione
scientifica. Ed inoltre, obiettano gli amministratori, perché vi sono
medici che utilizzano antibiotici da 6 euro ed altri invece che
prescrivono, di preferenza, antibiotici da 70 euro? Questa variabilità
suggerisce purtroppo ad una mente maliziosa ed ignorante che il
presupposto che ne è alla base deve essere necessariamente poco
trasparente. Gli amministratori sembrano destinati a non riuscire mai a
capire che una scelta così diversa é giustificata dall’intervento di
una serie di variabili legate
alla diversità del paziente, alla diversità del medico e alla diversità
del contesto. D’altronde mi spiace infrangere i sogni dei nostri
amministratori che pretenderebbero di costringere i medici a prescrivere
tutti il farmaco meno costoso secondo un dirigismo statale di stampo
bulgaro, ma se gli esperti del Ministero hanno ritenuto di dovere inserire
nel prontuario farmaci che, pur appartenendo alla stessa categoria, sono
così diversi per costo sarà pure per un valido motivo scientifico. Se si
potessero risolvere tutte le infezioni con un antibiotico da 6 euro
potremmo allora depennare dal prontuario SSN tutti gli altri ottenendone
un gran risparmio. Se questo non avviene allora qui i casi sono due: o
sono ignoranti anche i responsabili della compilazione del prontuario SSN,
o sono corrotti anche loro !! E
che dire di tutta la ricerca farmacologica mondiale mondiale: danaro
sprecato secondo questa logica! Insomma se per una stessa diagnosi il
medico ha la possibilità di scegliere tra più farmaci, questa
discrezionalità ha giustificazioni scientifiche e - proprio per questo
– è anche amministrativamente prevista e consentita dallo strumento del
prontuario SSN. Sempre che, in omaggio alla devolution non si
voglia anche inventarsi un prontuario regionale calpestando così, in
nome del risparmio, il progresso sociale e la ricerca scientifica. Va
inoltre considerato che i medici di base operano sul territorio e non già
nell’ambiente protetto dell’ospedale. Molto spesso devono agire - e
rapidamente - in base ad una
presunzione diagnostica non avendo a disposizione i mezzi ed il tempo per
una diagnosi di certezza. In tal caso, ad esempio, un medico più
coscienzioso può sovradimensionare il proprio approccio terapeutico; uno
più timoroso può invece ricorrere al ricovero. Ogni medico sa che è ben
difficile ipotizzare il medesimo aprroccio terapeutico da parte di diversi
medici in circostanze analoghe. E’ possibile insomma approcciare il
medesimo problema terapeutico in più modi senza che la variabilità
dell’approccio stesso configuri un errore terapeutico. Meno che mai un
reato. La medicina non è una scienza esatta talché si parla ancora di
“arte medica”. Inoltre sussistono effettivamente vari approcci
per giungere al medesimo risultato. Non da ultimo giocano nella
scelta farmacologica una serie di valutazioni che scaturiscono da una
diversa sensibilità e diversa preparazione del singolo medico. Sussistono
anche una serie di valutazioni correlate alle condizioni del singolo
paziente, così preponderanti, da giustificare l’insegnamento che sempre
si raccomanda agli studenti di medicina di rammentare nella loro futura
attività professionale: “esiste
il malato non la malattia”. Il che equivale a dire che - per definizione
- non si potranno mai curare allo stesso modo due pazienti con la
medesima diagnosi. 3.
Le analisi statistico-epidemiologiche delle ASL Abbiamo dunque analizzato qual è il pregiudizio che alimenta la cultura
del sospetto nei confronti dei medici. Forse però questa non basterebbe
da sola a spiegare le posizioni persecutorie delle ASL nei confronti dei
medici stessi. Dal punto di vista degli amministratori il convincimento
che i medici sprecano risorse è corroborato anche da “cosiddette”
analisi statistico-epidemiologiche. Vediamo di che si tratta. Da un
po’ di tempo i medici sono
stati costretti ad informatizzarsi per dare conto alle ASL, per via
telematica, di ogni loro singola prescrizione diagnostico-terapeutica.
Perciò l'informatizzazione ha
reso disponibili, presso le
ASL, una mole di dati sanitari relativi alle prescrizioni mediche.
Purtroppo il solito pressapochismo imperante in questi organismi – ove
l’unico vero titolo di
studio richiesto è l’appartenenza ad un gruppo di potere (clientelismo
partitocratico) – e la necessità di inventarsi qualche collocazione per
i propri “clientes” ha condotto all'errato convincimento che
quei dati avrebbe potuto essere utilizzati per ricavare da essi verità
che prima rimanevano imperscrutabili. E cosa ha scoperto facendo
statistica spicciola qualche improvvisato burocrate?
Qualcosa che invece di sembrare ovvia ha invece destato scandalo:
si è scoperto nientedimeno che vi sono medici che prescrivono di più
ed altri invece che prescrivono meno !!!????
Da qui qualche amministratore ha ritenuto di ricavare una
ulteriore evidenza a conforto del teorema suggerito dalla cultura del
sospetto: i medici che prescrivono di più debbono essere necessariamente
ignoranti o corrotti (dalle case farmaceutiche)!!!
Inoltre se qualche medico riesce a curare i propri assistiti con
meno soldi di quanto facciano altri suoi colleghi questo risultato deve
essere possibile per tutti i medici. Ergo, le Asl devono sforzarsi di
costringere i medici a perseguire quest’obbiettivo!
Da qualche anno a questa parte allora quasi tutte le Asl provvedono
a raccogliere ed elaborare i dati sulle prescrizioni dei singoli medici
di medicina generale per poi distribuirli agli interessati sotto forma di
report aziendali. Un appuntamento fisso quello con i report delle ASL che
spesso esita in ansia per
molti medici di famiglia. La fonte di tale disagio è la variabilità
prescrittiva tra i diversi medici esaminata soprattutto in funzione della
spesa ed interpretata come uno spreco peraltro poco trasparente. L’ansia
dei medici è comprensibile se si pensa che
un medico è stato abituato da sempre a prescrivere farmaci ed
indagini solo in funzione della patologia che si trova di fronte ed ignora
se la sua normale attività lo ha portato a sforare la media di spesa
arbitrariamente individuata come “virtuosa” dai burocrati. Se si pensa
poi che stare fuori della media può addirittura portare ad essere
indagato dalla magistratura e finire in prima pagina si può allora capire
in che condizioni lavorano oggi i medici. C’è il rischio, purtroppo,
che molti medici, intimiditi dal perverso meccanismo, sia siano già
adeguati a questa nuova realtà e, di fatto,
ipo- prescrivono farmaci
ed esami in contraddizione con le proprie conoscenze scientifiche e la
propria coscienza con il grave rischio di danneggiare la salute dei
pazienti. E più medici si adeguano più la media di spesa si abbassa con
la conseguenza che i medici più attaccati al loro dovere corrono il
rischio di finire indagati. Per molti Mmg perciò i report sono diventati
un appuntamento fisso della vita professionale in grado di generare ansia
e disagio. Per mezzo di essi viene loro rammentato continuamente di essere
sotto stretta sorveglianza e molto spesso vien loro fatto capire che è
meglio allinearsi a livello medio di spesa altrimenti i dati verranno
sottoposti al vaglio della Procura. A
tale proposito mi sembra ci siano tutti gli estremi del mobbing
per cui invito tutti i colleghi ad attrezzarsi per tempo per denunce di
tal sorta. 4.
Valore dei report aziendali Nel
settore industriale il report è un documento che fornisce una sintesi
informativa sull'andamento di un servizio, finalizzata al
conseguimento di obiettivi negoziati in una logica
di budget annuale. Per questi presupposti teorici il report è in primis
finalizzato al monitoraggio dei parametri relativi agli obiettivi che sono
stati preventivamente individuati, in una logica di programmazione
e controllo.
Nelle imprese industriali gli obiettivi sono generalmente di natura
economico-finanziaria, ad esempio un certo incremento annuale o semestrale
del fatturato complessivo o delle vendite di un prodotto e così via.
Quindi i report inviati ai medici in modo generico, cioè privi di una
preventiva definizione degli obiettivi da raggiungere e degli indicatori
per la valutazione, non hanno in realtà alcun valore se non puramente
informativo ed intimidatorio. Rimane dubbio se non del tutto aberrante che
una logica di tipo aziendale possa essere applicata in un settore come la
sanità ove il ritorno dell’investimento finanziario lo si può
aspettare solo in salute non certo in danaro. Parlare perciò di obbiettivi
concordati significherebbe istituzionalizzare che
l’amministratore di turno ha il potere di curare i cittadini in base al
denaro che decide di investire secondo i suoi interessi politici.
Tanto significa che si sta facendo strada un orientamento
economicistico pericolosissimo e del tutto vanificante del progresso
scientifico. Di fatto, secondo i nostri amministratori, una cosa sono
i percorsi diagnostico-terapeutici individuati dalla scienza medica
attraverso i progressi della ricerca scientifica e della medicina delle
evidenze altra cosa sono le cure che le ASL si possono permetttere.
Cioè, per dirla in soldoni, una cosa sarebbero le migliori cure
scientificamente possibili altra cosa sono le cure che lo Stato può dare.
Ma non è ammissibile che una svolta così epocale nella assistenza
sanitaria pubblica nazionale non sia frutto della scelta consapevole
dell’intera società, non già una surrettizia deformazione
conseguenza della cattiva gestione delle risorse operata dagli
amministratori locali. Al momento né lo Stato né alcuna ASL mi risulta
sia riuscita ad imporre un budget per medico. Questo però
non vuol dire che non ci siano amministratori che abbiano in animo
di provarci autonomamente. Anzi molto spesso costoro trovano facile sponda
in tanti medici che già da tempo hanno tradito la professione per un
sindacalismo deteriore asservito una certa politica di bottega. Se
i medici non si svegliano e si ribellano alle minacce ed ai ricatti
economici delle ASL rischiamo di arrivare a legittimare e ad applicare un
pensiero mercificante della salute. Ma
ammesso che il presupposto teorico che sta alla base dei report sia
corretto secondo le ASL essi
“dovrebbero essere utili per monitorare le scelte effettuate e avviare
un confronto finalizzato all'autovalutazione della qualità professionale”.
Parole contorte per nascondere un pensiero semplice. In altre
parole, secondo le ASL, i report servono ad individuare e perseguire i
medici che spendono troppo. Ed in realtà l’unica conseguenza pratica
dei report sono gli equivoci interpretativi e facili trabocchetti che
scattano quasi automaticamente alla lettura dei dati. L'errore più
comune, che fanno i nostri amministratori ma anche i nostri sindacalisti e
molti nostri colleghi, ad
esempio, sta nel considerare le medie, relative alla Asl o al proprio
distretto, come una sorta di obiettivo ideale a cui tendere, ed è certo
che siano viste in questa chiave anche dai responsabili distrettuali. Vi
è insomma il fondato rischio che le medie di spesa assumano
implicitamente il ruolo di cut-off della prescrizione e che i medici siano
considerati normo, iper o ipo prescrittori in relazione alla loro
posizione rispetto alle statistiche. Si tratta della valutazione implicita
nella logica dei report, che propongono in genere il confronto tra i dati
del singolo medico o del gruppo con quelli del distretto, della Asl e
della regione. Il primo problema che si pone è quello di stabilire
preventivamente qual è la media corretta o di riferimento "a cui
tendere" (ammesso che sia metodologicamente corretto). Basta
esaminare i dati della spesa farmaceutica nazionale e locale per
verificare quanta sia la variabilità delle prescrizioni sia a livello
intra che inter-regionale. Quali sono quindi le medie di spesa
"giuste" da prendere come punto di riferimento da
"imitare"? Quelle del proprio distretto, della Asl vicina, dell'intera
Regione, di altre Regioni, dell'intera nazione o di altri Paesi?
Perché non inserire nel report anche i dati nazionali o di altre
Regioni? Evidentemente ha poco fondamento una valutazione che prenda
come riferimento alcune medie e non altre, indipendentemente da
considerazioni sull' appropriatezza della spesa registrata in un'area
geografica rispetto alle altre. Oltre al parametro geografico bisogna
poi considerare un altro problema, afferente alla dimensione locale "micro":
qual è il legame tra lo stile professionale del medico e le sue
prescrizioni? L'esperienza del disease management del diabete mellito
per esempio, ha mostrato che la gestione integrata della malattia
diabetica e il monitoraggio metabolico intensivo comportano un aumento dei
costi rispetto al monitoraggio tradizionale, compensato tuttavia dalla
riduzione dei ricoveri per il contenimento delle complicanze. Da qui la
validità anche economica del progetto di disease management, nonostante
l'aumento della spesa per prescrizioni di farmaci, accertamenti diagnostici,
ecc. Ora, se applichiamo questo modello ideale, con i prevedibili
incrementi delle prescrizioni, a tutte le malattie croniche gestite sul
territorio dal Mmg avremo di sicuro una lievitazione delle medie di
spesa a carico dei medici che adottano, ad esempio, i relativi Percorsi
Diagnostici e Terapeutici (PDT). E quindi un medico che non adottasse il
monitoraggio intensivo del diabete avrebbe sicuramente dati di
prescrizione inferiori a coloro che invece adottano il PDT. Non per questo
sarebbe un ipoprescrittore virtuoso da emulare. Anzi, certamente sarebbe
vero l'opposto! Una
ultima osservazione di natura metodologica riguarda la tacita pretesa che
la “media” prescrittiva così calcolata rappresenti un esempio
virtuoso da seguire. Se la media statistica delle prescrizioni rappresenta
il valore matematico medio risultante tra le prescrizioni dei medici che
prescrivono “molto” e quelle dei medici che prescrivono “poco”
allora nessun medico ha speranza di essere considerato virtuoso. Se
infatti per ipotesi i medici
“iper-prescrittori” riuscissero a riportare le loro prescrizioni
all'interno della “media” allora la media stessa ne risulterebbe
variata subendo una tale precipitazione verso il basso che i medici
iper-prescrittori rimarrebbero ugualmente iper-prescrittori. Questa
variazione si ripeterebbe – ahimè – ad ogni nuovo tentativo di
“riallineamento” alla media fino a smascherare definitivamente il
paradosso metodologico in cui incappa il ragionamento perverso ed errato
della ASL: nessun medico ha prescrizioni fuori della media solo solo
quando le prescrizioni di tutti i medici sono uguali a zero!!!
5.
L’ ignoranza epidemiologica e la
arrogante presunzione
degli amministratori
Quattro master in epidemiologia
e biostatistica conseguiti presso l'Istituto Superiore di Sanità e la mia
pregressa attività di ricercatore a contratto presso l'Istituo Nazionale
Tumori "Fond. Pascale", mi hanno reso persuaso di una verità
che il mio maestro all'ISS, Prof. Terracini, ci fece immediatamente
comprendere al primo approccio con la materia: per fare di un ricercatore
un epidemiologo non basta la sua intera vita. Proclamare sciocchezze è il
rischio più perniciosamente in agguato anche per l'epidemiologo più
esperto. Ai tempi della mia formazione all'ISS passammo giorni e giorni di
studio a scovare e ad analizzare tanti di quegli studi che - benchè
pubblicati su prestigiose riviste internazionali - dovevano essere
necessariamente errati considerato che giungevano a conclusioni tra loro
opposte. Ci venne presto mostrato che il motivo per il quale questo
accadeva era, ahimè, dovuto a scarsa preparazione epidemiologica dei loro
pur eminenti autori i quali incappavano troppo spesso in errori di
reclutamento dei casi (vuoi per numero che per omogeneità), errori nel
calcolo della durata del periodo osservazionale, bias di selezione e
quant'altro. L'epidemiologia è in realtà tanto utile quanto ostica. E
della estrema utilità dell'approccio biostatistico era già allora
consapevole l'autorevole Center for Disease Control (CDC) di Atlanta, ente
governativo USA, che aveva riconvertito ben tre piani del Centro
modificandone la destinazione dalla biologia molecolare alla
epidemiologia. Anche gli studiosi del "Pascale" e della 2°
Facoltà di Medicina di Napoli - ancorchè ricercatori di chiara e
meritata fama - non si permettevano di improvvisarsi epidemiologi ma si
avvalevano di consulenze esterne per ogni studio: sia per l'impianto di
una ricerca che per la successiva analisi dei dati.che da essa
scaturivano.
E gli epidemiologi erano così pochi che per averne disponibile uno
veramente qualificato doveva essere formato ad hoc e condiviso dai due
Istituti. Alle
Asl invece no, le cose vanno diversamente. I burocrati si ritengono
leggittimati al ruolo di esperti in biostatistica ed epidemiologia non per
titoli e fomazione specifica ma solo per l’apparteneza al gruppo che
vanta il diritto politico di “occupare” Qui le risate dei veri epidemiologi le posso solo immaginare. Ma purtroppo c'è poco da ridere perché questa sciagurata impostazione ha fatto scuola. Come ragionano oggi le ASL: calcolano la cifra annua complessiva spesa da un medico e poi la dividono per il numero di pazienti iscritti nel suo elenco e ne ricavano una spesa pro-capite annua forfettaria. Il calcolo, come detto, non tiene conto nemmeno del numero degli ammalati effettivamente curati da ciascun medico durante l'anno. E' perciò evidente anche ad uno sprovveduto che il confronto si effettua tra cose non paragonabili tra loro. E’ ovvio che le medie statistiche generali, sia della spesa sia epidemiologiche, devono essere invece raffrontate e valutate tenendo conto delle caratteristiche della popolazione in carico al singolo professionista. Il semplice numero dei pazienti in carico è un dato quantitativo insufficiente per poter valutare le prescrizioni e andrebbe integrato con la prevalenza delle principali malattie croniche: quanti ipertesi, diabetici, diabetici ipertesi, coronaropatici, broncopatici cronici, seguiti da ciascun Mmg. Per ovviare alle immediate obiezioni relative alle distorsioni dovute alle caratteristiche della popolazione di riferimento del medico, gli “esperti” delle ASL più attente hanno ritenuto di poter risolvere il parametro della “pesatura” per età e per sesso. Si tratta di un correttivo che tiene conto del profilo anagrafico dei pazienti, che rivede il dato grezzo del numero di scelte. Si parte dall'ipotesi che un aumento dell' età media degli assistiti equivalga ad un aumento di incidenza delle principali patologie croniche (e quindi dei consumi e della spesa), indipendentemente dalle caratteristiche del medico, dello stile organizzativo e di lavoro del professionista o del gruppo di cui fa parte) . Nessuna ASL è andata, per il momento, al di là dimostrando accanto ad una crassa ignoranza epidemiologica una sconcertante ed arrogante presunzione. La "pesatura" non è, in relatà, nemmeno minimamente sufficiente per rendere conto a priori (cioè senza andare ad analizzare la composizione epidemiologica della popolazione assistita) delle variabilità di spesa . In altri termini, il solo dato anagrafico no può surrogare la vera e propria ponderazione clinica, vale a dire la prevalenza e la gravità delle diverse patologie nella popolazione assistita. A livello
ospedaliero, per esempio, affinché il confronto tra le unità operative,
ad esempio chirurgiche, di diversi ospedali sia alla pari e non viziato
da bias statistici, occorre che la casistica affrontata sia omogenea. Infatti
performance diversificate potrebbero essere spiegate da un diverso mix di
gravità nella composizione dei pazienti afferenti. I centri con casistica
più "difficile", vuoi per l'età dei pazienti vuoi per
comorbilità cliniche, potrebbero registrare esiti meno brillanti, in
termini di mortalità o complicazioni, rispetto a quanti invece operano
una "selezione" dei ricoverati. La valutazione comparata della
qualità delle cure, a livello nosocomiale, ha dimostrato quanto sia
importate la tipologia della casistica affrontata e, di riflesso, i
sistemi di misurazione del case mix ospedaliero. Analogamente le
valutazioni di appropriatezza delle prescrizioni, basate su parametri
puramente economici come le medie della spesa dei report Asl, sono da
"prendere con le pinze". 6.
Capire le variabili In pratica la variabilità delle prescrizioni che le ASL registrano tra medico e medico è dovuta all'interazione tra vari fattori causali. Un primo aspetto è la differenza significativa nella composizione della popolazione assistita, sia in termini anagrafici sia di patologie croniche in carico. Nelle valutazioni grossolane delle ASL non si tiene conto del numero dei malati cronici in carico al singolo medico né della gravità delle malattie dei suoi assistiti, né ovviamente del numero di accessi di questi pazienti all'ambulatorio ed, il più delel volte, nemmeno dell'età media dei pazienti assistiti. Meno che mai il pressapochismo di queste valutazioni tiene conto della diversa composizione della popolazione assitita dal singolo medico per età, sesso ed eventuale prevalenza delle varie patologie per area geografica. Né tiene conto di fattori che riguardano il modo di affrontare i problemi da parte dei medici, del diverso stile organizzativo e del tipo di approccio ai problemi, del diverso orientamento alla prevenzione attiva, alla applicazione di linee guida o percorsi diagnostico-terapeutici, dei diversi interessi culturali o specialistici, della partecipazione a ricerche o audit dei vari medici, della motivazione o dell’impegno personale, dell’eventuale organizzazione in lavoro di gruppo, della diversa propensione al ricovero ospedaliero o all’utilizzo di farmaci innovativi, della disposizione all'ascolto e della diversa disponibilità del medico. E che dire a proposito di una diversa propensione degli assistiti ad accedere allo studio del medico a causa di barriere architettoniche urbane, della disponibilità di parcheggi nei pressi dell’ambulatorio, o degli orari di accesso ad esso? Cos'altro dire a proposito di una certa propensione ad indurre prestazioni, legata a fattori socio economici e culturali (classe sociale, sensibilità verso la prevenzione, ambiente culturale e influenza dei media, collocazione geografica dello studio ecc.)? E quanto ancora influisce sulla spesa la presenza di una vivace offerta di secondo livello (concentrazione di strutture accreditate, pronto soccorsi, specialistica privata e medicina non convenzionale ecc.) e di elevata concorrenzialità interna alla categoria voluta da un liberismo dissenato? Esiste inoltre una combinazione di altri fattori, legati al medico (età, sesso, anzianità di laurea, curriculum formativo), agli assistiti (prevalenza di patologie rare, stagionalità), al farmaco e all'assetto istituzionale (vincoli prescrittivi regionali, pubblicità e marketing farmaceutico, rapporti con le strutture di secondo livello). Sussiste infine l’enorme capitolo della spesa indotta da altri operatori sanitari. Si tratta di prescrizioni diagnostico-terapeutiche che il medico di base trascrive soltanto su proposta di altri medici ma che la risibile analisi statistica condotta dalle ASL non è in grado di estrapolare dal conto di spesa imputato al singolo medico. Queste prescrizioni, purtroppo in un sistema così privo di ogni integrazione, sono in aumento esponenziale. La centralità del medico di base è ormai solo un ricordo e sono numerosi gli attori che inducono i processi diagnostico-terapeutici cui i pazienti decidono (o meglio pretendono) di sottoporsi. Tra questi nuovi attori sono compresi i “guru” mediatici che si susseguono quotidianamente sul palcoscenico televisivo . Per poter spiegare la variabilità delle prescrizioni non è assolutamente sufficiente, ma soprattutto non è assolutamente serio, valutare le prescrizioni di ogni singolo medico attraverso il confronto con le medie di distretto o di Asl o popolazioni più ampie, ma bisognerebbe articolare il focus dell'analisi e del confronto ad un livello di complessità tale che per la sola stratificazione dei dati per i vari confondenti (età,sesso,patologie,etc.) non basterebbe il lavoro a tempo indeterminato di un esercito di epidemiologi in servizio permanente effettivo. Senza contare che sul pianeta non è disponible per numero un tale esercito e che il loro prezioso lavoro è comunque degno di miglior causa (la ricerca). Sarebbe, questo si, uno spreco: utilizzare tante risorse per tentare di dimostrare un teorema che - è evidente - é sbagliato in premessa. Alle ASL mancano adeguati sistemi epidemiologici di misurazione del case mix della medicina generale, e sarebbero tutti da costruire per raggiungere gli ambiziosi ( se non utopici) scopi che le ASL si sono prefissi. Ma se l’obbiettivo di un tale tipo di valutazione è quello di scoprire una presunta inappropriatezza prescrittiva o la disonestà di taluni medici questo sovrumano lavoro è del tutto inutile perché inadeguato allo scopo e – soprattutto – costerebbe certamente molto più più di quanto le ASL stesse ipotizzano di poter risparmiare!!! Perché credo di avere dimostrato che il convincimento che vi sia qualcosa da risparmiare è solo un teorema privo di fondamento. Il solo risparmio verosimilmente ottenibile con questi mezzi, è quello conseguente alla ipo-prescrizione (cioè una prescrizione inadeguata) indotta dalle intimidazioni del sistema. E non è detto che le ASL non mirino solo a quello !! 7.
Facili conclusioni Dalle
precedenti considerazioni si può dedurre - ipoteticamente, salvo verifica
empirica che un livello di spesa farmaceutica globale inferiore alle
media, a parità di profilo demografico degli assistiti e di prevalenza
di patologie croniche, starebbe ad indicare che il medico ha un difetto
di qualità professionale e non è affatto da ritenere economicamente virtuoso.
Al contrario, un surplus di spesa per farmaci cardiovascolari,
antidiabetici, antiasmatici ecc. rispetto alle medie è - quasi sempre
- la spia di una
migliore qualità professionale, a patto di essere correlata ad
indicatori di processo ed esito migliori. Prendiamo ad esempio il caso
di un medico che si impegna nello screening dell'ipertensione (o del
diabete) e quindi potrebbe aver "scovato" un maggior numero di
ipertesi (o diabetici ecc.) Conseguentemente avrà “consumato” più
farmaci e/o prescritto più accertamenti al fine di tenere sotto
controllo la pressione arteriosa o l'emoglobina glicata tra i propri
pazienti, mentre i ricoveri per tali patologie potrebbero essere inferiori
rispetto alle medie. Queste semplici considerazioni suggeriscono quanto
sia delicato il raffronto, proposto implicitamente dai report, tra i
dati di spesa del singolo medico e le medie di AsI o di distretto. La
teoria in base alla quale chi spende meno della media è da imitare,
mentre chi eccede dovrebbe "rientrare in media", è tutta da
dimostrare. E’ invece assai probabilmente vero il contrario. 8.
E’ utile costruire sistemi di misurazione ad hoc ?
Stabilito che le analisi
epidemiologiche per come sono impiantate e condotte oggi dalle ASL non
hanno alcuna utilità se non alimentare lo spreco degli ammnistratori
qualcuno si potrebbe chiedere però se è possibile o utile costruire
sistemi epidemiologici di misurazione ad hoc. Il confronto delle medie Asl
con il profilo interno, ovvero la composizione epidemiologica delle
singole popolazioni (case mix), permetterebbe di avete una fotografia più
aderente alla realtà rispetto alla semplice pesatura per età. Ad
esempio un "eccesso" di spesa farmaceutica in un settore
potrebbe essere spiegato da un'anomala prevalenza di patologie croniche o
di malattie rare che comportano elevati costi assistenziali. Con
l'introduzione di adeguati sistemi di misurazione del case mix della
medicina generale, sarebbe possibile una migliore comprensione della
variabilità prescrittiva, rispetto alle medie statistiche di spesa, e una
valutazione della qualità dei processi assistenziali del singolo medico o
delle associazioni. Da queste analisi potrebbe essere forse possibile
capire meglio la legittimità
delle cause responsabili della variabiltà di spesa tra medico e medico
che tanto stupisce i nostri amministratori ma non si potrebbe certemente
pretendere di cambiare i legittimi atteggiamenti prescrittivi dei medici né
tantomeno perciò risparmiare sulla spesa sanitaria. Se ne gioverebbe però
la programmazione attraverso
una più realistica capacità predittiva . Ammesso che qualcuno sia
interesato alla programmazione. 9. Alternative
di controllo
Se e quando, invece, si sospetta
fondatamente un illecito non c’è bisogno di scomodare l’epidemiologia
per ricavarne deduzioni inferenziali di ordine generale. Né mi risulta
che in giurisprudenza si utilizzino metodi statistici per individuare
reati o comminare le pene. Ciascun reato viene ascritto al suo autore e le
sanzioni individualmente irrogate. Insomma eventuali illeciti non si
scoprono con la statistica sanitaria che non è in grado di risultare
nemmeno indiziaria. Occorre bensì un controllo specifico (costante o a
campione) delle singole prescrizioni di ogni singolo medico. Da qui
discende che l’uso che si può fare della statistica non è affatto
quello che oggi le ASL pretendono di fare e cioè di scoprire le
distorsioni (controllo). L’uso della statistica può essere invece utile
per dimensionare realisticamente l’investimento (programmazione) che si
vuole fare in salute sempre che non si faccia il madornale errore di
ragionare per piccoli numeri ( i cosiddetti budget di distretto, di ASL o
peggio di medico) ma quanto meno su dati nazionali. Insomma esattamente
l’opposto di quello che la devolution va predicando.
10.
Il risparmio conseguibile
Ma in conclusione i medici possono realmente risparmiare sulle
spesa sanitaria ? Certamente.
-
I medici possono ad
esempio risparmiare in farmaci aumentando il numero di ricoveri rispetto a
quanto dettato dalla necessità. Ma a parte ogni giudizio morale questo
comportamento potrebbe configurare più di un reato perseguibile quali ad
esempio, l’omissione di atti di ufficio e la distrazione di spesa
sanitaria (dalla Asl alla Azienda Ospedaliera). Senza contare il costo
sociale ed economico delle più numerose giornate lavorative perse. -
I medici potrebbero
risparmiare utilizzando più farmaci obsoleti ed minor quantità di
quanto opportuno secondo scienza. Questo atteggiamento rischia però di
esitare nel
fallimento delle terapie stesse con la conseguenza di dovere trattare
nuovamente il paziente
ed aggravare la spesa complessiva. Le considerazioni
sulle possibili drammatiche conseguenze per la salute del paziente
e per quelli medico-legali
per il medico vanno considerate a parte. 11.
Conclusioni
Considerato tutto quanto detto a
spiegazione del variabilità di spesa di ogni singolo medico risulta
dimostrato che la predetta variabilità non solo è lecita ed attesa ma
addirittura auspicabile in un sistema non “bulgaro”.
L’analisi puntuale dei fatti dimostra che il fenomeno della
iper-prescrizione medica consiste nel fatto i medici prescrivono farmaci
per una spesa semplicemente più alta di quella desiderata dagli
amministratori. L’esistenza di una iperprescrizione è cioè solo un
erroneo convincimento degli amministratori stessi ed anzi un artefatto
statistico da esso creato. E’ inoltre evidente che essi si accaniscono
erroneamente a risparmiare in un settore come la assstenza primaria ove la
spesa è incomprimibile a meno di gravi conseguenze
per la salute della gente e
per la sopravvivenza dell’intero sistema . 12.
Appropriatezza secondo le note AIFA
Al di là di quello che i nostri
ammnistratori desidererebbero, le prescrizioni dei medici sono attualmente
soggette - in senso restrittivo - solo alle note AIFA. Questo vuol dire
che una prescrizione che non le contravviene è da considerarsi
tecnicamente ineccepibile ed incontestabile. Non esistono espresse
restrizioni di legge riguardo al costo dei farmaci. La valutazione di ogni
prescrizone deve dunque fare riferimento alle modifiche normative
intervenute a seguito della pubblicazione in GU del 4.11.2004 n. 259
(suppl. ord. n. 162) del Decreto dell'Agenzia Italiana del Farmaco
(A1FA) contenente la revisione integrale alle note limitanti la
prescrizione dei farmaci a carico del Ssn. Il Decreto fa due importanti
precisazioni e introduce cambiamenti nelle indicazioni alla prescrizione
dei farmaci a carico del Ssn. 3.
“Le note AlFA si
fondano sui risultati di sperimentazioni cliniche" e "su una
valutazione complessiva dei dati clinico-epidemiologici disponibili". 4.
"La
variabilità delle patologie può determinare l'inapplicabilità di una
nota al singolo paziente. In questi casi gli organismi dell"Asl, nella
loro funzione di analisi e verifica, dovrebbero adottare un
atteggiamento flessibile, prendendo in considerazione non
tanto il singolo caso quanto la globalità delle applicazioni in un dato
contesto". Questa
disposizione integra e amplia le cause di non sanzionabìlità del medico,
già previste dal comma 6 dell'art. 15 bis del Dpr n. 270/2000. Il
medico che prescrive una certa categoria di farmaci, anche sopra la media
dei suoi colleghi, può semplicemente essere più sensibile al problema
e comunque appropriato nella sua condotta.
L'astratto scostamento dalle
medie di prescrizione dei medici non prova l'inappropriatezza e non
esonera l'Asl dall'onere della prova nei casi concreti 13.
L'onere della prova Gli
organismi dell'Asl, non svolgendo di norma le dovute "funzioni di
analisi e verifica" con rilievi diretti anamnestici ed esame dei
singoli pazienti, non sono in grado dì fornire alcuna prova certa di
inappropriatezza delle prescrizioni, come invece è loro onere esibire, ai
sensi dell'art. 2697 del Codice Civile, dato che le
problematiche in oggetto sono afferenti a obblighi di legge (art. 1, comma
4, DI n. 323 del 20.6.1596 convertito dalla legge n. 425/1996) e quindi
a responsabilità extra-contrattuali (art. 2043 Codice Civile) in cui l'onere
della prova è a carico di chi promuove l'azione. 14.
La libera attività professionale
L'Asl non ha alcun potere dì
condizionare il contenuto della prestazione sanitaria tra il medico
convenzionato e gli assistiti del Ssn. Si
rileva infatti che agli effetti della legge civile, il Mmg è un libero
professionista incaricato di un pubblico servizio svolto come lavoro
autonomo in base a un contratto collettivo con la pubblica
amministrazione, stipulato ai sensi dell'art. 8 del DLgs n. 502/92 e successive
modifiche (DLgs n. 517/93 e n. 229/99), che al comma 1, lettera H, ha
previsto espressamente la cessazione negli accordi convenzionali degli
istituti normativi riconducibili al rapporto di lavoro dipendente. Secondo
15.
Doveri giuridici del medico
Va rilevato che nella
prescrizione dei farmaci il medico si trova a operare tra il deterrente
dell'Asl di limitazioni economiche con sanzioni personali e
l'imperativo dovere etico e giuridico di fornire la miglior cura possìbile,
che è ovviamente prioritario come dimostrano le seguenti sentenze -
Cassazione Penale sez. VI, n. 1511 del 20.ll.20O3: "È
sanzionabile per colpa la condotta del medico che omette di prescrivere
una terapia farmacologica anche nel solo sospetto di malattia o nella
sola mancata esclusione con certezza nella diagnosi differenziale di una
malattia la cui mancata cura è causa di danno al paziente". -
Cassazione Penale sez. IlI, n. 8875 dell'8.9.1998:
"È sanzionabile per colpa la condotta dei medico che pratica, pur
con diligenza, una terapia implicante maggiori rischi per il paziente se
concretizzatasi poi in un danno, poiché ha scartato altre opzioni
terapeutiche idonee alla condizione clinica specifica nel singolo caso
e tali da evitare il determinarsi dell'evento dannoso". -
Cassazione Penale n. 9279/2003:
"Il dubbio diagnostico deve indurre il medico a utilizzare tutti gli
strumenti diagnostici necessari per risolverlo e la gravità della
patologia o delle conseguenze del suo mancato accertamento non può che
accentuare questo obbligo, estendendolo anche alla necessità di
indagare sulle ipotesi patologiche più remote, poiché il medico che
venga meno a questi obblighi non può non essere considerato in
colpa". 16.
Competenze della Corte dei Conti
L'azione di responsabilità
contabile è regolamentata dalla legge n. 19 del 14.1.1994. 17.
Il futuro del SSN
Non credo che si potrà mai arrivare ad uno strumento normativo che
imponga al singolo medico di base un budget di spesa forfettario annuale
per l'espletamento della sua attività. In primis perché un medico non
potrà mai curare seriamente i suoi pazienti anteponendo una mentalità da
ragioniere, inoltre è impossibile preventivare l'entità di un budget di
spesa disaggregato per singolo medico a causa della imprevedibilità delle
variabili in gioco nell'incidenza delle patologie e nel loro trattamento.
D’altronde non mi pare che alcun legislatore od amministratore si sia
mai sognato di prendere in seria considerazione l'ipotesi di imporre un
budget di spesa ai medici di medicina generale. Certo se ne parla ma da
qui ad arrivare all’imposizione ce ne corre. Ritengo difficile che in un
paese civile riesca a passare l’idea che considerazioni di ordine
scientifico nella cura di un malato possano essere subordinate a quelle di
carattere economico. Ed in effetti una medicina di Stato così criticabile
e scadente non mi pare sia stata in auge nemmeno nei periodi più grigi di
quei paesi che hanno sperimentato il comunismo reale. Tanto non già perché
è facile prevedere che ovvie considerazioni di carattere
populistico/demagogico dissuaderanno i nostri politici da risoluzioni così
dissennate ma soprattutto perché è pressocchè impossibile - come detto
- trovare gli strumenti per individuare un budget realistico. Non credo
infine che nessun legislatore od amministratore assennato si sognerebbe di
accollarsi la responsabilità delle drammatiche conseguenze discendenti da
una previsione di spesa clamorosamente errato o sottostimata ed in
conseguanza del cui esaurimento prematuto i medici potrebbero essere
impossibilitati a prestare ulteriormente la propria assistenza. Ma il
punto cruciale della questione è un altro. Bisogna stabilire che tipo
di assistenza santaria lo Stato vuol garantire per il futuro. La spesa
sanitaria è in costante e continua crescita a causa dell’aumento delle
malattie croniche conseguenti all’allungamento della vita. Le malattie
croniche già adesso rappresentano il 70% delle prestazioni erogate.
D’altra parte il progresso scientifico fa aumentare la complessità e la
raffinatezza degli strumenti diagnostico-terapeutici ed il loro
conseguente costo. Non basterà dunque alcun artificio degli ammnistratori
per far quadrare i conti e verrà il momento di giocare a carte scoperte
dichiarando senza ipocrisie cosa lo Stato vuole o è in grado di
finanziare. Bisognerà valutare i rischi della nascente medicina a
doppia velocità. Da una parte una medicina che utilizza il meglio di
quello che la ricerca scientifica mette in campo. Dall’altra una
medicina ridimensionata dalle esigenze del risparmio. Quale delle due
medicine dovranno utilizzare i medici del SSN ? Ma è poi possibile
praticare una medicina del risparmio? I cittadini sarebbero disposti a
pagere le tasse per questo tipo di medicina “minore” ? Sopravviverebbe
il sistema ?
18.
I sindacati medici
I sindacati medici devono essere
estrememente attenti per il futuro a rivendicare in tutto il proprio
fondamentale ed inosostituibile ruolo. Rinunciare ad un vero e proprio
Contratto Nazionale, come esuccesso per quello precedente, equivale ad
arretrare pavidamente all’avanzata dei “nuovi barbari” della
devolution. E’ una scelta suicida, anche
per la propria rappresentatività, contrattare centralmente la sola quota
capitaria ed acconsentire che il quadro complessivo degli emolumenti dei
medici si definisca perifericamente. Localmente troppo spesso la
prepotenza dei politici e degli amministratori è più forte mentre i
quadri sindacali sono spesso più deboli se non addirittura organici al
potere. Nel momento in cui scrivo non solo
Dott.
Carlo Iannotti
Medico-
Chirurgo
Specialista
in Endocrinologia
Specialista
in Malattie Infettive Epidemiologo
tel.
& fax 0824 362012 - Via Napoli 113/I 82100
Benevento 31.3.06 ore 07:08 |
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